Recomendaciones AMCG (Asociación Mexicana de Cirugía General )

La información proporcionada no debe considerarse una guía rígida, y no pretende suplantar el juicio clínico. Tampoco se pretende que la información impida llegar a un consenso con respecto a enfoques institucionales y locales para las pautas de tratamiento. Existe gran incertidumbre en torno a esta pandemia en evolución y una gran cantidad de variabilidad regional. En este entorno tan variable, la información cambia rápidamente.

Los hospitales y centros quirúrgicos deben evaluar las necesidades médicas de sus pacientes y su capacidad logística y de infraestructura en tiempo real. El riesgo para el paciente debe incluir una evaluación adicional del riesgo real de proceder contra el riesgo real de la demora, incluyendo la posibilidad de que pueda ser necesaria una demora de 8 semanas o más para salir de la fase de contagio agudo, aunque no del entorno COVID-19.

Es importante reconocer que la decisión de cancelar o de llevar a cabo un procedimiento quirúrgico debe hacerse en el contexto de estrictas consideraciones médicas, pero también de consideraciones logísticas locales y a escala nacional.

Puede haber un mayor riesgo de exposición viral durante procedimientos endoscópicos en la vía aérea. Cuando sean necesarios, se debe considerar el uso estricto de PPE para todo el equipo, contra para gotas gruesas y aerosoles. Esto incluye, como mínimo, máscaras N95 y caretas.
Hay que considerar que la dispersión viral en aerosoles se presenta tanto en cirugía abierta como en laparoscópica. Aun cuando puede producir mas aerosol en cirugía laparoscópica, en cirugía abierta puede ser mas difícil el control mediante aspiración. La mayor producción de aerosoles se produce durante la intubación y extubación del paciente. En forma ideal, todo paciente que sea llevado a quirófano deberá tener prueba preoperatoria de Covid-19, si está disponible y es práctico. Sobre todo, si es accesible en sus hospitales. Dado que puede haber falsos negativos, se sugiere que “todo paciente en el quirófano sea considerado Covid-19 positivo hasta que no se demuestre lo contrario”. Es recomendable hacer Tomografía Computarizada de abdomen y de tórax a todo paciente que sea llevado a quirófano, especialmente si existe dolor abdominal, y que este estudio sea no tenga más de 24 horas.
Deberá ser cancelada toda consulta no urgente, es necesario considerar que nuestros pacientes se verán obligados a romper el aislamiento, desplazarse por la ciudad, llegar a los hospitales, estar en contacto con otros, probablemente infectados pero asintomáticos, y que la consulta en sí misma representa un riesgo sanitario para médicos y pacientes, por mucho que se tengan en cuenta las medidas de prevención de la contaminación. Como consideración hacia el personal de sus equipos de trabajo, también es recomendable enviar a casa a los no indispensables, reducir la presencia al mínimo y establecer rotaciones. En enfermos con patología neoplásica (oncológica) se valora individualmente los casos, se les atenderá teniendo en cuenta todas las medidas de prevención. El médico/cirujano deberá llevar mascarilla. Aumentar la distancia con el paciente y familiar para la entrevista. Recomendar que solo pase un familiar acompañando al paciente y proceder a la limpieza y desinfección de las zonas de la consulta.

Es recomendable para todo procedimiento quirúrgico y en especial para todas las laparotomías, a menos que sean demostradamente Covid 19 negativos (nuevamente considerando que puede haber resultados falsos negativos), incluyendo protección de ojos. Es obligatorio el uso de PPE completo por debajo de la indumentaria quirúrgica para la protección del personal de salud, y al ser un procedimiento poco conocido y complicado debe ir precedido por entrenamientos intensivos evitando así exponer
al personal de salud a riegos innecesarios. La recomendación en este momento es que incluso se necesita a dos personas para llevar acabo la colocación y retiro de este equipo siguiendo una lista de pasos estricta (Check list) . La búsqueda de una adecuada mascarilla quirúrgica que nos ofrezca la protección adecuada es un tema de relevancia.

Deberá permanecer dentro de la sala de operaciones la menor cantidad de personal, el mínimo indispensable. Todos deberían usar PPE y protección visual. La intubación y extubación deberá hacerse en el quirófano. Si es necesario y posible, la intubación y la extubación deben realizarse dentro de una sala de presión negativa o neutra. Hay que tener en consideración que la mayoría de los quirófanos tienen presión positiva y esta puede hacer que se contamine el resto del quirófano. Siempre habremos de considerar que los quirófanos están contaminados. Los quirófanos para pacientes presuntos, sospechosos o confirmados con COVID-19 positivos deben filtrarse y ventilarse adecuadamente y deben ser diferentes de los utilizados para otros pacientes quirúrgicos emergentes. Solo aquellos considerados como personal esencial participarán en el acto quirúrgico (adentro de la sala de operaciones) y, a menos que suceda otra emergencia, no debe haber intercambio de personal de la sala, por ningún motivo. Todos los miembros del personal de quirófano deben usar PPE según lo recomendado por la organización nacional o internacional, incluida la OMS y los CDC. Se deben utilizar batas y protectores faciales adecuados. Estas medidas deben tomarse en todos los procedimientos quirúrgicos durante la pandemia, independientemente del estado de COVID conocido o sospechado. La colocación y eliminación del PPE debe realizarse de acuerdo con las pautas de los CDC. Las unidades de electrocirugía deben establecerse en la configuración más baja posible para el efecto deseado. Debe minimizarse el uso de electrocirugía monopolar, disectores ultrasónicos y dispositivos bipolares avanzados, ya que pueden producir aerosolización y dispersión de partículas mediante los vapores. Si está disponible, deben usarse lápices de diatermia monopolar conectados con evacuadores de humo, o tener el aspirador siempre en cercanía del área electrocoagulada. Hay que considerar que cuando hacemos cirugía abierta a los 5 minutos de activación del equipo electro quirúrgico la concentración de partículas de humo en un quirófano puede elevarse de 60 mil a 1 millón de partículas por pie cúbico. Lo que convierte al quirófano en un laboratorio con alta circulación viral. Por lo que la ultrafiltración del quirófano es necesaria, especialmente en paciente conocido Covid-19 positivo. El equipo quirúrgico utilizado durante los procedimientos en pacientes con COVID-19 positivo o personas bajo investigación o sospechosos de COVID, debe limpiarse separadamente de los otros equipos quirúrgicos

En el principio de la pandemia se considero la posibilidad de una mayor dispersión de aerosoles durante los procedimientos laparoscópicos y con anestesia general. La producción de aerosoles por bisturí ultrasónico y electro quirúrgico efectivamente puede ser mayor en cirugía laparoscópica pero también puede ser mas fácil de controlar versus la cirugía abierta. Hay que evaluar la relación costo-beneficio de los procedimientos con laparoscópicos.

No hay aún suficiente evidencia de que los filtros y medidas improvisadas, como circuitos cerrados de aspiración, sean confiables. En apendicitis se puede considerar el costo-beneficio de la laparoscopía o considerar la apendicetomía abierta, si no se tienen la seguridad en el control del neumoperitoneo en una laparoscopia. Lo mismo puede aplicar para otros procedimientos como colecistitis aguda, considerando también que puede ser manejada en forma conservadora durante la época de contingencia.

Aun no hay evidencia clara de los riesgos relativos de la cirugía mínimamente invasiva (laparoscópica) versus el enfoque abierto convencional, específico para COVID-19. Por lo tanto, en todas las sociedades quirúrgicas continuamos monitoreando la evidencia emergente para abordar este problema.

Aun cuando investigaciones anteriores han demostrado que la laparoscopía y el aire del neumoperitoneo puede conducir a la producción de aerosoles de virus transmitidos por la sangre. Las recomendaciones para enfermedades altamente transmisibles asociadas a virus están basadas en estudios de Hepatitis B y Papiloma virus y hay que considerar que el Coronavirus es de trasmisión
respiratoria y no se ha demostrado que los aerosoles quirúrgicos contengan al virus.

El SARS-CoV-2, es que el virus ARN tiene un rango de tamaño de 0.06 a 0.14 micrones. El virus se ha encontrado en fosas nasales, saliva, esputo, garganta, sangre, bilis y heces. Las evaluaciones de orina y LCR han sido negativas. El virus también se ha encontrado dentro de las células que recubren el tracto respiratorio y el tracto gastrointestinal. Se sospecha que el virus tiene múltiples modos de transmisión.

Para los procedimientos de mínima invasión, debe considerarse seriamente el uso de dispositivos para filtración del CO2 liberado, contra partículas en aerosol. Los beneficios comprobados de la cirugía de mínima invasión, de estadía reducida y complicaciones, deben considerarse seriamente en estos pacientes, además de la ultrafiltración de la mayoría o de todas las partículas en aerosol. La filtración de partículas en aerosol puede ser más difícil de controlar durante la cirugía abierta.

Se recomienda encarecidamente considerar la posibilidad de contaminación viral para el personal durante la cirugía, abierta, laparoscópica o robótica, y que se empleen estrictamente medidas de protección, para la seguridad del personal y para mantener una fuerza laboral en funcionamiento.

Los aerosoles pueden dejar el virus prácticamente en todas partes, en plástico, metal, cartón, y pueden persistir hasta por varios días. Debe considerarse que existe riesgo de contagio por aerolización durante los procedimientos laparoscópicos por lo que la recomendación es realizar este tipo de cirugías con mascaras faciales con alto porcentaje de filtración de partículas (N95) y filtros para evacuar el neumoperitoneo.

La filtración puede ser un medio eficaz de protección contra la liberación del virus durante la cirugía mínimamente invasiva (MIS) y la endoscopia. Las mascarillas N95, están diseñadas para filtrar el 95% de las partículas de 0.3 micrones o más. Los respiradores purificadores de aire (PAPR) (poco disponibles en este momento) pueden ser beneficiosos para la intubación, la extubación, la broncoscopia, la endoscopia y posiblemente la traqueotomía. Los filtros se utilizan para eliminar el humo y las partículas, incluidos los virus. Los filtros de aire de alta eficiencia (HEPA) tienen una calificación mínima de eficiencia del 99.97% para eliminar partículas mayores o iguales a 0.3 micrones de diámetro. Los filtros de aire de partículas ultra bajas (ULPA) pueden eliminar un mínimo de 99.999% de partículas en el aire con un tamaño mínimo de penetración de partículas de 0.05 micrones. Se considera que los filtros ULPA son capaces de eliminar partículas de
0.1 micrones. La filtración también en quirófanos con presión positiva. Los filtros HEPA que se colocan en el techo y en los conductos proporcionan una filtración adecuada.

Medidas de prevención en la producción de aerosoles.
Hay que considerar que la mayor producción de aerosol en la sala de quirófano en durante la intubación y extubacion, durante la endoscopia de tubo digestivo alto, la cirugía de vías respiratorias alta como oro faringe, la cirugía intestinal y pulmonar.

  • Bajar el neumoperitonéo al mínimo indispensable.
  • Sellar las válvulas de puertos a fin de evitar las fugas de aire.
  • Electrocauterio y bisturí ultrasónico lo menos posible o nada.

Medidas para evitar la transmisión o contaminación con aerosoles.

  • Ultrafiltración del aire con filtros diseñados para la filtracion de humo quirúrgico, especialmente en pneumoperitoneo.
  • Filtro de entrada del CO2 para evitar la contaminación del insuflador cuando la presion intraabdominal es mayor a la del insuflador Debe de haber filtros en la salida del neumoperitoneo para evitar la contaminación de la sala. El pneumoperitoneo debe de ser removidoa traves del filto, en un sistema cerrado y por completo antes de retirar los trocares.
  • Los filtros y medidas improvisadas pueden no ser confiables
  • Mascarillas N95 o mayores.
  • Protector de Ojos

En el caso de contar con este tipo de equipo de protección la recomendación es que se realicen procedimientos laparoscópicos utilizando además una presión baja (recomendable 8-10 mmHg). Restringiendo el uso de electrocauterio o bisturí ultrasónico ya que estos instrumentos también general aerosoles.

Se recomienda no usar drenajes especialmente si se trata de un paciente Covid positivo.

La vía de abordaje quirúrgico deberá de ser la de mayor beneficio para el paciente independientemente de la infección por covid-19. En cualquier caso siempre se extremarán las medidas de protección de la vía aérea y mucosas (mascarillas y gafas apropiadas) Asimismo, aunque no existe evidencia al respecto, en caso de disponer de ellos, seria recomendable utilizar filtros de humo en las cánulas de los puertos de laparoscopia.

Medidas prácticas para la laparoscopía

Las incisiones para los puertos deben ser tan pequeñas como sea posible para permitir el paso de los puertos, y sin permitir fugas alrededor de ellos. La presión de insuflación de CO2 debe mantenerse al mínimo y debe utilizarse ultrafiltración (sistema de evacuación de humo o filtración) si está disponible.

Todo el neumoperitoneo debe evacuarse de manera segura a través de un sistema de filtración de aire antes del cierre, extracción del trocar, extracción de la muestra o conversión para abrir.

Recomendaciones para cirugía de mínima invasión : Mejores practicas

  • Incisiones tan pequeñas como sea posible.
  • Baja presión del neumoperitoneo
  • Sellar las válvulas de puertos.
  • Filtrar el aire que sale del insuflador
  • Filtrar el aire de pneumoperitoneo antes del cierre, extracción del trocar, o conversión
  • Dispositivo de succión/evacuación de aire: Ultrafiltración
  • Electrocauterio y bisturí ultrasónico lo menos posible
  • En pacientes Covid-19, no se recomienda usar drenajes.

 

Consejos prácticos en laparoscopía:

  1. Usar filtro en insuflador (entrada de CO2)
  2. Uso de filtro entre el frasco aspirador y el aspirador de pared.
  3. Puerto de cinco o de 10 mm que se va a usar como ventana para extracción de neblina, conectado a tubo con filtro
  4. Cerrar válvula de trócar antes de su introducción a cavidad abdominal.
  5. Cerrar válvula de trócar antes de conectar o desconectar tubo de CO2.
  6. Cerrar válvula de trócar cuando se prenda o se apague insuflación de CO2.
  7. Encender insuflador, luego abrir válvulas de trócar.
  8. Extraer el CO2 y gas abdominal antes de extraer puertos, sacar piezas, hacer incisiones. Aspirador activado en cualquiera de los trócares de 5 mm. (salida del CO2)

En pacientes positivos COVID: Todas las anteriores más.
Utilizar medidas de protección que cubran toda piel expuesta: cuello, orejas.
Realizar vestido y sobretodo retiro del EPP bajo supervisión, quien va dictando cada acción a realizar.

La discusión del consentimiento con los pacientes debe hacerse informando muy precisamente el riesgo de exposición a COVID-19 y las posibles consecuencias. Todo procedimiento debe contar con consentimiento informado especificando el riesgo de contagio por SARS Cov2 intrahospitalaria y sus consecuencias, las cuales tienen una mortalidad alta durante el postoperatorio , todo esto de acuerdo a NOM 004/SSA3/2012

CENATRA recomienda suspender temporalmente todos los procedimientos de donación y trasplante. Un caso COVID-19 sospechoso o confirmado no puede ser donador ni receptor.

Hasta en un 10 % de los pacientes puede preceder una sintomatología digestiva como diarrea, náuseas y en poco casos dolor abdominal. El dolor abdominal que clínicamente se puede confundir con una Pancreatitis o Sepsis abdominal. A diferencia de la sepsis bacteriana la infeccion por Covid-19 no provoca un aumento del recuento de glóbulos blancos, ni una clásica neutrofilia, y es que asocia una linfopenia aproximadamente en un 80% de los pacientes y una plaquetopenia leve en los casos de peor pronóstico. También es frecuente una elevación inespecífica de Dímero-D. La procalcitonina se eleva solo en el 5% en los casos de infección por COVID-19. Sin embargo, la proteína C reactiva (PCR) como en el caso de sepsis puede elevarse con una relación directa con el pronóstico y gravedad de la enfermedad.

 

La anorexia fue el síntoma digestivo más frecuente en adultos, mientras que la diarrea y el vomito fue el síntoma más común tanto en adultos y especialmente en niños. El dolor abdominal es más frecuente en pacientes graves.

Los sintomas gastrointestinales parecen ser frecuentes, y se puede presentar aun sin datos respiratorio. La diarrea y vomito pueden ser causa de consulta y no sospechar rapidamente la Covid-19. El dolor abdominal parece estar relacionado a la disminución de la oxigenación sistémica, y puede producir isquemia intestinal, sangrado de tubo digestivo y dolor, ileo y pancreatitis entre otras alteraciones abdominal.

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